Groei naar de Toekomst intake

Trauma, verwerking en verlies rondom zwangerschap

Intake formulier

Om je een beetje beter te leren kennen, en om ook inzicht te kunnen krijgen in je hulpvraag. Vraag ik je om het intake formulier in te vullen.

Intake formulier

Gegevens

Naam (voor- en achternaam)

Adres

Geboortedatum

Beroep

Huidige situatie

Relatie met

Leeftijd partner (niet verplicht)

Beroep partner (niet verplicht)

Relatie in één woord

Werk / studie

Sinds wanneer doe je wat?

Zijn er problemen op je werk / studie?

Gezondheid

Hoe is je zwangerschap verlopen?

Was zwanger worden een bewuste keuze? (niet verplicht)

Ben je (wel eens) onder behandeling geweest van een specialist, psycholoog of psychiater?

Indien ja; welke diagnose? (niet verplicht)

Ben je wel eens in aanraking geweest met lichamelijk en/of seksueel geweld?

Gebruik je medicijnen?

Zo ja; welke medicijnen? (niet verplicht)

Zijn de waarden van jouw schildklier en/of vitaminestatus onlangs nog bekeken?

Hoe is je nachtrust?

Hoe is je prikkelverwerking en concentratievermogen?

Achtergrond

Uit welke personen bestaat het gezin waarin je bent opgegroeid?

Omschrijf je gezin waar je uitkomt in één woord

Zijn er personen uit je gezin die een depressie of psychose hebben gehad?

Wat zijn belangrijke gebeurtenissen/ veranderingen in je leven (omschrijf daarnaast eventuele duur kinderwens, miskraam, zwangerschap en bevalling kort)

Hulpvraag

Waar kom je voor?

Wat is de oorzaak denk je?

Wanneer zijn deze klachten/ problemen begonnen?

Wie zijn er nog meer bij betrokken/ hebben er nog meer last van?

Beleving van de situatie

Wat doet het met je?

Hoe zwaar weegt het? (Stressniveau van 1- 100%)

Ik ervaar dit zoveel keer per week

En zoveel keer per dag

Welke gevolgen heeft het je dagelijks functioneren

Probleemhantering

Hoe ga je er nu mee om?

Wat heb je tot nu toe geprobeerd om een oplossing te vinden?

Compenserende omstandigheden

Wat gaat nu goed in je leven/ waar ben je trots op?

Wat zijn de 3 grootste prestaties in je leven?

Waar ben je het meest trots op?

Doelstelling

Wat wil je bereiken?

Wanneer weet je van jezelf dat je je doel bereikt hebt?

Wat heb je nodig op dit moment?

Hoe groot is je motivatie om je doel te bereiken?

Sociale steun

Wie is/ zijn er voor jou?

Kan je om hulp vragen?

Coach

Wat verwacht je van mij als coach/ dit traject?

Dankjewel

Je intake formulier is verzonden. Dank je wel hiervoor. Binnenkort hebben wij onze eerste afspraak! Ik kijk er naar uit om je weer te laten Groeien naar de Toekomst!

Home

Dankjewel voor je bestelling

Ik verwacht binnen 1 a 2 werkdagen te antwoorden en kijk ernaar uit om mijn verloskundige- en persoonlijke ervaringen met je te delen zodat je kunt Groeien naar de Toekomst.

Home